Klinisch redeneerproces | Nekpijn uitstralend naar linkerarm

Een vrouw van 54 jaar komt bij de fysiotherapeut. Zij heeft last van haar nek, uitstralend in haar linkerarm. De klachten bestaan langer dan 3 maanden en worden erger.

Uit de anamnese blijkt dat ze zelf denkt dat ze de klachten misschien wel door haar werk heeft gekregen; ze is officier van justitie en besteedt veel tijd achter de computer en door de bezuinigingen moeten ze met minder mensen meer werk doen. De klachten zijn na het weekend minder dan aan het einde van de werkweek. Ze heeft ook regelmatig hoofdpijn. De fysiotherapeut inventariseert de ernst van de pijn en die blijkt een 6 te zijn op de NRS (numerical rating scale). Verder kan hij met het lichamelijk onderzoek niets vinden en hij ziet geen reden voor specifieke tests.

In dit artikel wordt aan de hand van een casus het klinisch redeneerproces van de fysiotherapeut geschetst.

Epidemiologie

Er bestaan momenteel weinig nationale richtlijnen voor nekpijn. Eind dit jaar verschijnt de KNGF-richtlijn Nekpijn. Wel bestaat er een multidisciplinaire richtlijn voor klachten aan de arm, nek en/of schouder (KANS) en een richtlijn over whiplash.

De oorzaak van nekpijn kan liggen in allerlei anatomische structuren in de nek, zoals wervels, facetgewrichten, tussenwervelschijven, spieren, ligamenten, zenuwweefsel en bloedvaten. Nekpijn kan ook worden onderverdeeld in specifieke nekpijn, als gevolg van een fractuur, tumor of infectie en aspecifieke (ook wel mechanische) nekpijn. De Neck Pain Task Forse (NPTF) heeft een voorstel gedaan voor de indeling van patiënten met nekpijn in vier categorieën, waarbij graad IV nekpijn overeenkomt met specifieke nekpijn. Bij patiënten met aspecifieke nekpijn zijn er achtereenvolgens: nekpijn graad I: minimale invloed op de dagelijkse activiteiten, graad II: invloed op de dagelijkse activiteiten en graad III: aanwezigheid van neurologische aandoeningen, zoals verminderde reflexen of spierzwakte. Andere subgroepen waarin patiënten met nekpijn kunnen worden ingedeeld zijn: nekpijn als gevolg van een trauma (whiplash associated disorder (WAD)), werkgerelateerde nekpijn, cervicogene hoofdpijn (hoofdpijn waarbij men ervan uitgaat dat het wordt veroorzaakt door structuren in de nek) en nekpijn met een radiculair beeld (neurologische uitvalsverschijnselen, cervicale radiculopathie).

Incidentie/prevalentie
Nekpijn is een veelvoorkomende klacht aan het bewegingsapparaat die samen met lage rugpijn, kniepijn en schouderpijn hoort het tot een van de vier meest gerapporteerde klachten, met een puntprevalentie van 20,6%. Binnen de fysiotherapiepraktijk bleek dat 11,2% van de behandelde patiënten nekpijn heeft. De incidentie van radiologische facetartrose neemt toe met de leeftijd, maar precieze cijfers zijn niet bekend. De incidentie van nekpijn als gevolg van een trauma varieert van 83 per 100.000 personen per jaar tot 302 per 100.000 personen per jaar. Werkgerelateerde nekpijn is nekpijn, eventueel met uitstraling in een of beide armen, waarvan men ervan uitgaat dat activiteiten op of tijdens het werk de klachten veroorzaken of verergeren. De prevalentie van werkgerelateerde nekpijn bij de Nederlandse beroepsbevolking werd in 2000 geschat op 26% en in 2002 op 28%. In een systematische review bleek de prevalentie van werkgerelateerde nekpijn onder werkers in de gezondheidszorg rond de 45%.
Hoofdpijn is een veelvoorkomende klacht, en als dat samengaat met nekpijn wordt het ook welcervicogene hoofdpijn genoemd. De prevalentie in de open populatie wordt geschat tussen de 0,4-2,5% en in de patiënten met hoofdpijn ligt de prevalentie hoger: 15-20%. Cervicale radiculopathie is een veelgebruikte diagnose waarbij men ervan uitgaat dat de pijn in 70-75% van de patiënten wordt veroorzaakt door druk (compressie) op de cervicale zenuw. In alle andere gevallen wordt de pijn veroorzaakt door andere oorzaken.

Risicofactoren
Volgens de Neck Pain Task Force (NPTF) zijn enkele factoren van invloed op het ontstaan van nekpijn. De belangrijkste risicofactoren lijken trauma, (hogere) leeftijd, (vrouwelijk) geslacht, genetische aanleg, (slechte) psychologische gezondheid, hoge (werk)stress en roken te zijn. Voor werkenden zijn een aantal werkspecifieke factoren gerelateerd aan het ontstaan van nekpijn, zoals lage werktevredenheid en vreemde werkhoudingen op het werk.

Diagnostisch proces

Het diagnostisch proces bestaat uit verschillende onderdelen: anamnese, lichamelijk onderzoek en eventueel beeldvormende diagnostiek. Patiënten met nekpijn kunnen worden verdeeld in een kleine groep patiënten met specifieke klachten en een grote groep patiënten met aspecifieke klachten waarvan sommige worden veroorzaakt door een trauma, werkgerelateerd zijn, uitstralen naar het hoofd (cervicogene hoofdpijn), een groep met patiënten met radiculaire klachten (cervicale radiculopathie). Het doel van de anamnese is om aanwijzingen te vinden in welke subgroep men de patiënt kan plaatsen. Deze aanwijzingen kunnen worden bevestigd of uitgesloten door middel van lichamelijk onderzoek of beeldvormende diagnostiek.

Anamnese
Om specifieke aandoeningen op te sporen en te identificeren wordt door de fysiotherapeut gebruikgemaakt van rode vlaggen. Aanwezigheid van rode vlaggen kan een reden zijn voor het (terug)verwijzen naar een (huis)arts. Voor de nek betreft dit voornamelijk algemene factoren, zoals ernstige en persisterende klachten, koorts, gewichtsverlies, pijn op de borst.

Prognose
In het diagnostisch proces gaat de fysiotherapeut op zoek naar prognostische factoren om daarmee een inschatting te maken van de prognose van de patiënt, en in welke mate die te beïnvloeden is door een behandeling of advies.

  • De prognose van patiënten met nekpijn is gunstig; 50-70% herstelt.
  • Jongere leeftijd, actieve coping en optimisme zijn gerelateerd aan een goede prognose.
  • Werkgerelateerdheid, eerdere nekpijn, slechtere gezondheid en psychologische factoren zijn gerelateerd aan een slechtere prognose.
  • Bij patiënten met een traumagerelateerde nekpijn blijkt dat een hogere pijnintensiteit en het gebruikmaken van medische zorg geassocieerd zijn met een slechtere prognose.
  • Bij patiënten met werkgerelateerde nekpijn blijkt dat eerdere periodes nekpijn of ziekteverzuim gerelateerd zijn aan een slechtere prognose.

Diagnostische (onderscheidende) factoren
Aangenomen dat er geen aanleiding is om de patiënt te verdenken van ernstige pathologie lijkt het aangewezen om te kijken of de patiënten met nekpijn onderverdeeld zouden kunnen worden in de eerder genoemde subgroepen.

Lichamelijk onderzoek

Het fysiotherapeutisch lichamelijk onderzoek kan bestaan uit inspectie van de houding (bijvoorbeeld scheefstand van het hoofd), het meten van de bewegingsomvang (range of motion (ROM)), spierkrachtmeting, het testen van reflexen en sensibiliteit al naargelang de bevindingen uit de anamnese. Wat betreft de diagnostische waarde van algemeen lichamelijk onderzoek bij patiënten met nekpijn is weinig bekend. De meest bekende specifieke testen, zoals de Spurlings’ test, de Upper limb tension test (ULTT) en de Schouderabductietest hebben als doel om een patiënt met cervicale radiculopatie te onderscheiden van een patiënt met nekpijn. In de dagelijkse praktijk bestaat het diagnostisch proces uit meerdere testen (anamnese en lichamelijk onderzoek). Het doel van zo’n combinatie van tests is dan ook dat een initiële diagnostische hypothese verder wordt verfijnd tot een definitieve diagnose of het vinden van behandelbare grootheden (klinisch redeneren).

Conclusie

De diagnostische strategie uit de casus laat zien dat het klinisch redeneren bij mensen met nekpijn niet altijd gemakkelijk is. Door middel van de anamnese heeft de fysiotherapeut het initiëren van een diagnostische hypothese uitgevoerd op basis van patroonherkenning (werkgerelateerde nekpijn). Verfijning van deze diagnostische hypothese door middel van het uitvoeren van lichamelijk onderzoek of specifieke tests leverde geen extra informatie op. De fysiotherapeut stelt vast dat er sprake is van matige werkgerelateerde nekpijn (graad II; met invloed op de dagelijkse activiteiten) met comorbiditeit (hoofdpijn), en dat behandeling geïndiceerd is aangezien de prognose patiënten met werkgerelateerde nekpijn niet zo gunstig is. Er zijn geen aanwijzingen van ernstige pathologie zodat terugverwijzen niet zinvol is. Verdere verfijning van deze diagnose kan door middel van vragenlijsten om zo bijvoorbeeld psychologisch prognostische variabelen beter in kaart te brengen op basis waarvan men behandeldoelen en de bijbehorende effectieve behandelstrategie kan instellen.

Lees het hele artikel Nek (met bronverwijzingen) in Evidence based diagnostiek van het bewegingsapparaat.

Bron: Evidence based diagnostiek van het bewegingsapparaat
Beeld: Fotolia


Tip

Evidence based diagnostiek van het bewegingsapparaat vormt de grondslag van adequaat (para)medisch handelen. Het geeft een overzicht van de wetenschappelijke onderbouwing van de anamnese, het lichamelijke onderzoek, specifieke testen en beeldvormend onderzoek bij patiënten met klachten aan het bewegingsapparaat. Met aandacht voor aandoeningen aan de heup, knie, nek en schouder en van klachten aan de voet, enkel, elleboog, hand en pols.

Cover Evidence based diagnostiek van het bewegingsapparaat_Verhagen_9789036807609-157-3d

Auteurs: Arianne Verhagen en Jeroen Alessie