Hevige rugpijn bij een 17-jarig meisje na een ernstig verkeersongeval | Casus

Een meisje van 17 jaar is het slachtoffer van een zwaar verkeersongeval en belandt in coma met een zware hersencontusie en multipele schaafwonden. Gelukkig ontwaakt het meisje hieruit en revalideert voorspoedig.

Er is wel een hardnekkige amnesie, met aanvankelijk een uitgesproken decorumverlies (vergroving van gedrag zoals dat wordt gezien bij verschillende psychische aandoeningen). Zo eet zij bijvoorbeeld heel gulzig, met open mond, bijna als een robot, en het interesseert haar totaal niet hoe zij eruitziet. Langzaamaan komt haar normale spraak terug en reageert zij op stimuli. Na drie weken kan zij uit het ziekenhuis worden ontslagen. Wanneer het meisje weer thuis is, belt haar moeder een fysiotherapeut met de vraag of haar dochter geen fysiotherapie nodig heeft, want ze klaagt nog steeds over rugpijn. Iets wat ze kennelijk in het ziekenhuis niet heeft verteld. De fysiotherapeut antwoordt dat hij de patiënt altijd eerst moet zien voordat hij kan en wil beslissen of een fysiotherapeutische behandeling noodzakelijk is.

Status praesens

Tijdens het huisbezoek ziet de fysiotherapeut een vermoeide patiënt, die zeer bleek ziet. Zij heeft eigenlijk constant tamelijk hevige, laagthoracale pijn die toeneemt bij beweging.

Inspectie
Er zijn geen bijzonderheden.

Palpatie
Bij palpatie valt er een verdikking op ter hoogte van de plaats waar pijn aangegeven werd. Deze verhevenheid is drukpijnlijk en komt overeen met de processus spinosus van een van de laagste thoracale wervels.

Functieonderzoek
Het functieonderzoek toont een beperkte en duidelijk hevig pijnlijke actieve flexie en extensie, maar ook beide romprotaties zijn zeer pijnlijk.

Interpretatie
De fysiotherapeut denkt in de eerste plaats aan een over het hoofd geziene fractuur van een processus spinosus. Flexie zou rekpijn en extensie inklemmingspijn kunnen veroorzaken. Maar de fysiotherapeut kan de ernstige rotatiepijn niet goed verklaren. Aan iets ernstigers, bijvoorbeeld een dislocatie of een fractuur van een thoracale wervel durft de fysiotherapeut niet te denken omdat het meisje nog maar net terug is uit het ziekenhuis, waar men voldoende beeldvorming voor een polytrauma zou moeten hebben verricht om een dislocatie niet te missen.

De fysiotherapeut stelt voor om röntgenonderzoek van de thoracolumbale wervelkolom te laten verrichten en zegt dat fysiotherapie nu niet zinvol is, omdat eerst de uitslag van dit onderzoek moet worden afgewacht.

Aanvullend onderzoek
Tot grote verwondering van de fysiotherapeut is er een uitgesproken subluxatie naar dorsaal van Th12 ten opzichte van L1 van liefst 1,4 cm (figuur 1)! De patiënt wordt onmiddellijk weer opgenomen in het ziekenhuis waaruit zij juist ontslagen was. De geraadpleegde neurochirurg laat dan eerst nog (fraaie) driedimensionale (figuur 2) CT-scans maken waarop de subluxatie duidelijk te zien is.

317585_1_Nl_9_Fig1_HTML

Figuur 1. Conventionele laterale röntgenopname van de thoracolumbale overgang toont een subluxatie naar dorsaal van Th12 ten opzichte van L1 van 1,4 cm.

Print

Figuur 2. Driedimensionale CT-scans tonen de subluxatie van Th12 naar dorsaal ten opzichte van L1 op zeer duidelijke wijze.

Diagnose

Traumatische dorsale subluxatie van Th12 ten opzichte van L1.

Therapie
Enkele dagen later wordt met pediculaire schroeven en een osteosyntheseplaat een fixatie van Th12 met L1 uitgevoerd (figuur 3).

Follow-up
Na tien dagen verlaat de patiënt het ziekenhuis in een bevredigende toestand. Een half jaar na het ongeval is zij geheel klachtenvrij.

Print

Figuur 3. Conventionele röntgenopnamen tonen de uitgevoerde spondylodese tussen Th12 en L1.

Bespreking

Van belang bij deze casus is het missen van de luxatie door de spoedarts die de direct na het ongeval gemaakte röntgenfoto’s protocolleerde. Achteraf bleek dat de radioloog die de röntgenfoto’s maakte het letsel wel had herkend, maar zonder enig commentaar de foto’s aan de spoedarts had laten geven. Eén verkeerde beweging, of een simpele val – de patiënt had nog last van uitgesproken diplopie (dubbelzien) – had onafzienbaar dramatische gevolgen kunnen hebben, met name een dwarslaesie onder het niveau Th12.

Lees het hele artikel Hevige rugpijn bij een 17-jarig meisje na een ernstig verkeersongeval.

Bron: Onderzoek en behandeling van de thorax
Beld: Fotolia


Tip

       Cover Onderzoek en behandeling van de thorax XL

Uit: reeks Orthopedische Casuistiek. In totaal 25 boeken over uiteenlopende casussen over lage rug, knie, schouder, voet etc.