Bestaande stoornissen tijdens het lopen bij een 75-jarige patiënt met COPD

Een half jaar geleden zakte een 75-jarige vrouw zonder enige aanleiding door haar linkervoet. Een paar dagen later gebeurde hetzelfde met haar rechtervoet. Hierbij ontstond pijn aan de achterzijde van haar enkel maar deze pijn was enkele dagen later weer verdwenen. Zij kreeg vanaf dat moment de neiging op haar hielen te gaan lopen en ontwikkelde daardoor een wat merkwaardig looppatroon.

Aangezien de vrouw haar evenwicht slecht kon bewaren besloot zij voortaan een rollator te gebruiken. Zij besteedde er niet zo veel aandacht aan – ze had immers andere problemen aan haar hoofd. Patiënt had in ernstige mate COPD. Vier maanden ervoor had zij nog – wegens ernstige bronchitis – lange tijd in het ziekenhuis gelegen. Voor haar leven werd gevreesd. In die tijd ontving zij extra zuurstof en kreeg ze prednison per infuus toegediend teneinde een levensbedreigende bronchitis tot rust te brengen. Uiteindelijk kon zij naar huis waar zij vele vormen van medicatie nodig had om voldoende lucht te krijgen. Onder andere gebruikte zij beclometason, een corticosteroïd in aërosolvorm om bronchiale ontstekingen te remmen. Er werd overwogen om zuurstofflessen bij haar thuis te zetten. Enkele maanden na het voorval met de voeten ging zij nog voor korte tijd naar het ziekenhuis voor een staaroperatie. Nogmaals werd een kuur prednison voorgeschreven. Patiënt is een verstokt rookster.

Onlangs vroeg haar zoon, die bij mij in behandeling was, of ik eens naar haar voeten wilde kijken aangezien ze ‘nadat ze door haar voeten was gezakt’ van die rare bobbels op haar achillespezen had gekregen. Na overleg met de huisarts werd dit geregeld.

Het verhaal van haar zoon is vrijwel voldoende om al een waarschijnlijkheidsdiagnose te kunnen stellen. Het verhaal past als een puzzel in elkaar. Het veelvuldige gebruik van corticosteroïden, in de vorm van prednison en beclometason, heeft grote gevolgen voor, onder andere, het bewegingsapparaat; degeneratie van pezen, maar vooral van de achillespees is een van de vele bijverschijnselen. Hoewel beclometason vooral een lokaal effect op longweefsel heeft, kunnen bij langdurig gebruik ook algemene lichamelijke effecten optreden. De staaroperatie past ook in het verhaal aangezien de ontwikkeling van staar (cataract) ook een bijwerking is van het gebruik van corticosteroïden. Uitgebreide informatie hierover is beschreven in het addendum volgend op deze casus. De rare bobbels op haar achillespezen en de neiging op de hielen te lopen, maken de diagnose vrijwel rond. Ik vermoed dan ook een achillespeesruptuur en misschien zelfs twee.

Status praesens

Patiënt is mager en vrij zwak; zij loopt met de rollator door het huis. Voor zover zij nog buitenshuis komt, gebruikt ze een elektrische rolstoel. Ze is wel in staat zonder rollator te lopen; ze loopt dan vrij wankel, met haar heup naar achteren en geeft de indruk op haar hakken te willen lopen. Ze zegt aan de rechterzijde iets meer kracht te hebben dan aan de linkerzijde.
Medicatie, onder andere in de vorm van inhalators (daarbij ook beclometason), gebruikt ze in veel hogere mate dan voorgeschreven is, aangezien ze anders benauwd wordt.

Inspectie
Inspectie toont twee duidelijke deuken in het verloop van de achillespezen. Haar kuitspieren zijn duidelijk zichtbaar geatrofieerd.

  http://static-content.springer.com/image/chp%3A10.1007%2F978-90-313-9189-9_7/MediaObjects/978-90-313-9189-9_7_Fig1_HTML.jpg       http://static-content.springer.com/image/chp%3A10.1007%2F978-90-313-9189-9_7/MediaObjects/978-90-313-9189-9_7_Fig2_HTML.jpg
Figuur 1. Beide rupturen zijn duidelijk zichtbaar (pijl). Verder is sprake van atrofie van beide kuitspieren en een kwetsbare dunne huid van de voeten.
Figuur 2. Handgreep van Thompson hier uitgevoerd bij een gezonde proefpersoon. In het geval van een achillespeesruptuur ontstaat geen plantairflexie van de voet wanneer in het dikste deel van de kuit geknepen wordt. De handgreep van Thompson wordt met gebogen knie uitgevoerd.

Palpatie
De gap in beide achillespezen is duidelijk voelbaar. Ook de uiteinden van de geruptureerde pezen zijn gemakkelijk palpabel. Aan de rechterzijde is bij plantairflexie tegen weerstand nog een flinterdun strengetje pees voelbaar, de pees van de m. plantaris.

Functieonderzoek

  • Enige plantairflexiekracht tegen weerstand (opgebracht door m. tibialis posterior, lange teenflexoren, mm. peronei, m. plantaris rechts) bestaat nog steeds, rechts meer dan links. Tijdens de weerstandstest kromt de patiënt haar tenen.
  • Proef van Thompson is positief (figuur 2).

Diagnose
Achillespeesruptuur beiderzijds.

Therapie
De fysiotherapeut bespreekt met haar de mogelijkheden. Normaliter moet in een dergelijke situatie geopereerd worden en ook in een laat stadium is het gewoonlijk nog mogelijk een operatie toe te passen. Nabehandeling bestaat gewoonlijk uit wekenlang immobiliseren, gevolgd door voorzichtige revalidatie. De vraag is of deze operatie voor patiënt niet meer problemen oplevert dan oplost; eerst moeten beide voeten geïmmobiliseerd worden en daarna volgt een revalidatie van twee achillespezen die – gezien het gebruik van de corticosteroïdmedicatie – zwak zullen blijven. Daarbij zullen beide geatrofieerde kuitspieren weer getraind moeten worden met het risico dat een recidief van de ruptuur optreedt. Na overleg met patiënt en huisarts ziet ze in ieder geval op dit moment van een operatie af.

Bespreking
Achillespeesrupturen bij ouderen zijn vaak (mede) het gevolg van corticosteroïdmedicatie. Het zal duidelijk zijn dat beschreven patiënt weinig keus had wat betreft het gebruik van medicatie (wel wat betreft het roken!) – het was in haar geval kiezen tussen de longen of de pezen. Als bij gebruik van corticosteroïden klachten ontstaan in het bewegingsapparaat, dient men als fysiotherapeut/kinesitherapeut of arts alert te zijn op het aanwezig zijn van peesdegeneratie. Het tijdelijk vermijden van hoge belastingen kan in bepaalde gevallen rupturen voorkomen.

Bron: Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen.


Tip

cover         De zin en onzin van beweegprogramma’s voor ouderen picture