Fysiotherapeut met schouderpijn na val op ijsbaan

Een 28-jarige fysiotherapeut viel tijdens schaatsen met zijn linkerschouder hard op het ijs. Vervolgens gleed hij met hoge snelheid uit de bocht de reclameborden in. Hij stond direct weer op, ondanks hevige pijn in zijn linkerschouder. In enkele minuten zakte de pijn vrijwel weg en kon hij die middag in wat rustiger tempo verder schaatsen. De fysiotherapeut controleerde alle schouderbewegingen, deed zelf een paar weerstandstests en constateerde dat het allemaal wel meeviel.

Die avond echter kwam de pijn in hevige mate weer terug, zodanig zelfs dat hij die nacht niet op bed kon blijven liggen, moest opstaan en ijsberend door de kamer de nacht doorbracht. Steeds als hij ging liggen, werd de pijn erger en moest hij uit bed opstaan om de arm te laten hangen. Heffen van de arm was door de hevige pijn niet meer mogelijk. Hij was bang dat er toch iets gebroken was en de volgende ochtend ging hij direct naar de eerstehulppost van het plaatselijke ziekenhuis, waar hij onderzocht werd.

Status praesens

Als hij in het ziekenhuis aankomt, is er sprake van pijn in rust. De pijn wordt gevoeld in linkerschouder en -arm. Hij kan de arm niet actief eleveren. De pijn is iets minder dan de afgelopen nacht het geval was.

Inspectie en algemene palpatie

  • De schouder ziet er normaal uit.
  • Een zwelling is niet zichtbaar.
  • De linkerschouder is warmer dan de rechterschouder.

Functieonderzoek

  • Alle actieve schouderbewegingen provoceren duidelijk meer pijn. Eigenlijk zijn hierdoor nauwelijks actieve bewegingen mogelijk. De patiënt kan de arm circa 30° heffen, maar doet dit voornamelijk door zijn schouder op te trekken. Glenohumeraal wordt daarbij niet bewogen.
  • Passieve bewegingen zijn, als patiënt goed ontspant, door de onderzoeker verrassend goed uit te voeren, hoewel eindstandig duidelijk weer meer pijn wordt geprovoceerd.
  • Er is geen duidelijke asdrukpijn.
  • Weerstandstests zijn door de pijn niet of nauwelijks uit te voeren evenals schoudertests voor impingementsyndroom, instabiliteit of rotatorcuffruptuur.

Interpretatie
Van belang bij deze casus is dat de patiënt de eerste uren na de val nauwelijks last van de schouder had: pas enkele uren later ontstond steeds meer pijn. Dit suggereert dat er vrijwel zeker geen sprake is van een rotatorcuffruptuur of een fractuur. Een geleidelijk toenemende pijn enkele uren na een trauma en een warm schoudergewricht wijzen op een toenemende inflammatie. Dit is niet verwonderlijk na een val met de schouder op het ijs. Aangezien een ruptuur en fractuur niet waarschijnlijk zijn, vermoedt de dienstdoende arts een contusie van subacromiale weefsels zoals bursa en rotatorcuffpezen. Mogelijk is daarbij ook sprake van een traumatische artritis. De hevige pijn ontstaat doordat er subacromiaal betrekkelijk weinig ruimte is. Een subacromiale inflammatie kan beschouwd worden als een ontsteking die voortdurend onder druk staat (figuur 1). Iedere beweging doet deze druk nog eens toenemen. Een hangende arm in stand doet nog het minst pijn, omdat er dan nog enige subacromiale ruimte bestaat voor de gezwollen pezen en de slijmbeurs. Op bed gaan liggen of een mitella dragen wordt dus afgeraden.

 

http://static-content.springer.com/image/chp%3A10.1007%2F978-90-368-0618-3_12/MediaObjects/323123_1_Nl_12_Fig1_HTML.gif
Figuur 1A, B en C.
A. Vereenvoudigde voorstelling van het glenohumerale gewricht en de subacromiale ruimte. B. Contusie met inflammatie van subacromiale weefsels, detailopname. De subacromiale inflammatie kan beschouwd worden als een pijnlijke ontsteking die voortdurend onder druk staat. C: Subacromiale ruimte zonder inflammatie, detailopname.

Diagnose
Contusie subacromiale rotatorcuffpezen, traumatische bursitis en glenohumerale traumatische artritis.

Therapie
De dienstdoende arts kiest voor afwachtend beleid en geeft de patiënt NSAID’s mee om de inflammatie wat rustiger te laten verlopen.

Follow-up
Na een onrustige nacht neemt de volgende dag de pijn duidelijk af. Geleidelijk, in circa vijf dagen tijd, verdwijnt de pijn. Binnen een week is de patiënt volledig klachtenvrij.

Tendinitis calcarea
Het klinische beeld van deze patiënt komt sterk overeen met dat van een tendinitis calcarea in de resorptiefase van de aandoening. Aan een tendinitis calcarea gaat echter geen trauma vooraf en de pijnlijke resorptiefase van de aandoening duurt bijna altijd langer dan enkele weken. Verder wordt de tendinitis calcarea meestal gezien bij personen tussen 40 en 60 jaar. De tendinitis calcarea bestaat uit drie te onderscheiden fasen:

  • Vormingsfase
    Tijdens de vormingsfase ontstaat korrelig, krijtachtig materiaal in het peesweefsel. Het gebied waarin zich de kalk vormt, bevat geen bloedvaten. Calcificatie van peesweefsel vindt opvallend vaak plaats in gedegenereerd peesweefsel.
  • Rustfase
    Tijdens de rustfase kan de aandoening zich maanden tot jaren stilhouden. Het kalkdepot bevindt zich geïsoleerd van zijn omgeving, omgeven door peesweefsel. Het kan hierdoor nauwelijks pijn veroorzaken en kan ook niet geresorbeerd worden door zijn omgeving. Er zijn dan ook geen verschijnselen van ontsteking te vinden. De patiënt kan soms enige klachten hebben, echter meestal verloopt deze periode voor de patiënt symptoomloos. Als bij een patiënt met schouderklachten een kalkdepot wordt gevonden op een röntgenfoto of bij echografie, dan mag men dus niet direct concluderen dat het kalkdepot verantwoordelijk is voor de klachten van de patiënt.
  • Resorptiefase
    Tijdens de resorptiefase (ontstekingsfase) ontstaat een pijnlijke inflammatie van het kalkdepot. Waardoor de resorptiefase wordt geïnitieerd is vooralsnog niet helemaal duidelijk. De indruk bestaat dat enkele uren tot een dag voorafgaand aan de ontsteking er dikwijls sprake is van een zekere mate van (over)belasting of sport, bijvoorbeeld een tenniswedstrijd. Het is alsof het lichaam zich dan ineens het ongewenste kalkdepot gewaar wordt en vervolgens een ontstekingsreactie in gang zet.
Sport
Tijdens de resorptiefase, die in enkele dagen ontstaat, ervaart de patiënt hevige pijn; in het geval van een subacromiaal kalkdepot is de pijn vaak ondraaglijk aangezien de zwelling bovendien een fors subacromiaal impingement veroorzaakt: bewegen van de arm is dan, net als bij voornoemde patiënt, door de pijn niet of nauwelijks meer mogelijk. Deze ontstekingsfase wordt gewoonlijk aangezien voor een acute subacromiale bursitis. Wanneer echter tijdens deze fase van de aandoening geopereerd wordt, treft men gewoonlijk een rustige bursa aan en een actieve ontsteking van de pees (figuur  2). De periode van hevige pijn duurt meestal minder dan drie weken en spontane resorptie van het kalkdepot vindt gewoonlijk plaats vier tot zes weken na het begin van de resorptiefase. Na de resorptiefase resteert granulatieweefsel waarin fibroblasten zich nestelen die nieuw collageen produceren, collageen dat zich uiteindelijk oriënteert in de lengterichting van de pees. Bursitis?

 

http://static-content.springer.com/image/chp%3A10.1007%2F978-90-368-0618-3_12/MediaObjects/323123_1_Nl_12_Fig2_HTML.gif

Figuur 2A en B.
A: Subacromiale ruimte, vereenvoudigde weergave. B: Subacromiale tendinitis calcarea van de m. supraspinatuspees. Vergelijk het overeenkomstige beeld van figuur 1B.

Bron en beeld: Onderzoek en behandeling van de schouder


Tip

Dit artikel is gepubliceerd in het boek Onderzoek en behandeling van sportblessures van de schouder. Dit boek beschrijft orthopedische casuïstiek van veelvoorkomende sportblessures van de schouder. Besproken worden onder andere: glenohumerale instabiliteit, de schouderluxatie, labrumletsels, acromioclaviculaire bandletsels, spierscheuren en contusies.

Boeken

Meer informatie over over onderzoek en behandeling van klachten in de nek- en schouderregio:
cover     Cover Onderzoek en behandeling van de schouder_9789031350339-76NB_CropFASM

E-learnings

Cover Onderzoek en behandeling van de schouder_9789031350339-76NB_CropFASM     Beeld Orthopedische casuïstiek van de nek_CropFASM