Laterale bekken- en bovenbeenpijn links bij een 43-jarige vrouw tijdens hardlopen

Een sportieve 43-jarige vrouw had de gewoonte drie keer per week 15 km te gaan hardlopen. Tijdens een vakantie in de bergen ontstond tijdens het hardlopen geringe pijn aan de laterale zijde van het linkerbekken en -bovenbeen. Dit gebeurde tijdens een lange afdaling. De pijn straalde uit tot aan de knie. Toen ze weer thuis was bleef ze last houden. In eerste instantie was er sprake van geringe pijn, die pas ontstond na ongeveer 10 km. In de loop van enkele maanden werd de pijn geleidelijk sterker. Ze kreeg diverse behandelingen fysiotherapie. Men vermoedde dat een rugprobleem de oorzaak was. De behandelingen waren dan ook vooral gericht op rompstabiliteit (core stability).

Een half jaar later kreeg de vrouw echter al na enkele kilometers hardlopen zodanige pijn dat ze niet verder kon lopen dan vijf kilometer. Patiënt besloot een andere fysiotherapeut (KvN) te raadplegen. Deze raadde haar aan om eerst een half uur te gaan hardlopen alvorens voor de eerste afspraak naar de fysiotherapiepraktijk te komen.

Status praesens

Patiënt heeft tijdens hardlopen pijn aan de laterale zijde van bekken, bovenbeen en knie. In rust heeft ze geen last. Wel voelt ze geringe pijn als ze in zit op een stoel de benen kruist.

Algemene palpatie en inspectie
Geen bijzonderheden; ook op de loopband worden geen afwijkingen gezien in het looppatroon tijdens hardlopen.

Functieonderzoek
Het functieonderzoek van de lumbale wervelkolom is negatief.
Passieve adductie van het linkerbeen provoceert in geringe mate herkenbare pijn.
Het ontstaan van de pijn, de lokalisatie en het optreden van pijn na enige tijd hardlopen suggereren alle dat er sprake kan zijn van een frictiesyndroom van de tractus iliotibialis; tijdens (hard)lopen schuift de tractus voor-achterwaarts over de trochanter major ter hoogte van de heup en over de laterale femurepicondyl ter hoogte van de knie (figuur 1). Dit laatste wordt ook wel een daalknie genoemd omdat deze vaak ontstaan bij bergwandelaars tijdens langdurig bergaf lopen.

         http://static-content.springer.com/image/chp%3A10.1007%2F978-90-313-9191-2_8/MediaObjects/978-90-313-9191-2_8_Fig3_HTML.jpg         

Figuur 1. Tijdens (hard)lopen schuift de tractus voor-achterwaarts over de trochanter major ter hoogte van de heup en over de laterale femurepicondyl ter hoogte van de knie.
Figuur 2. llustratie van spieren die bij atrofie een tractus-iliotibialisfrictiesyndroom kunnen veroorzaken. Omvangvergroting van deze spieren zorgt ervoor dat de tractus iliotibialis naar opzij geduwd wordt.
Figuur 3. De proef van Noble: de onderzoeker drukt met de duim op de laterale femurepicondyl terwijl hij de knie van patiënt buigt en strekt. De test is positief als hierbij herkenbare pijn wordt geprovoceerd.

Interpretatie

Specifieke palpatie

  • Er is sprake van herkenbare drukpijn op de linker trochanter major. Deze drukpijn is aan de rechterzijde niet aanwezig.
  • Er is sprake van herkenbare drukpijn op de linker femurepicondyl. Ook deze drukpijn is aan de rechterzijde niet aanwezig. De proef van Noble (figuur 3) is positief.
  • De weerstandstests zijn alle negatief.

Diagnose
Tractus-iliotibialisfrictiesyndroom ter hoogte van de trochanter major en ter hoogte van de laterale femurepicondyl.

Therapie

  • De patiënt wordt aangeraden de eerste drie weken alle pijnprovocerende activiteiten achterwege te laten om de geïrriteerde locaties te laten herstellen; in de tussentijd is wel krachttraining mogelijk (zie verder).
  • Krachttraining van de bovenbeenspieren, vooral van de m. quadriceps; het doel hiervan is omvangvermeerdering van de onder de tractus gelegen musculatuur zodat de tractus meer naar lateraal komt te liggen, weg van de trochanter en de femurepicondyl. Dagelijks thuis squatten of drie keer per week zwaar squatten in een fitnesscentrum is een goede mogelijkheid hiervoor, bij voorkeur in vier series van vijftien herhalingen.
  • Krachttraining van de heupabductoren; deze bevinden zich aan de laterale zijde van het bekken en zijn, net als de m. quadriceps, bij een grotere omvang in staat om de tractus iliotibialis naar opzij te ‘duwen’. Een achterwaartse afstap van een verhoging, met dumbells in de handen (4X 15X), is een goede mogelijkheid hiervoor. Het niet-aangedane been stapt hierbij langzaam als eerste af.
  • Na drie weken relatieve rust (niet hardlopen): geleidelijk de hardlooptraining opbouwen. Hierbij moet men letten op de looptechniek:
    –  adductie van de heupen tijdens het lopen (het doorzakken door de heup) moet worden afgeleerd omdat hierbij de tractus door rek extra op spanning komt;
    –  endorotatie van het onderbeen moet worden voorkomen omdat hierbij de tractus iliotibialis als kniestrekker kan gaan fungeren. Dit komt doordat de insertie aan het tuberculum van Gerdi bij endorotatie van het onderbeen verder naar anterieur komt te liggen;
    –  gebleken is dat het maken van korte, snelle passen minder snel tot een recidief leidt dan lange passen.
  • De patiënt wordt aangeraden vooral aan de rechterzijde van de weg te lopen. Ook hiermee beoogt men vermindering van frictie van de tractus iliotibialis van het linkerbeen.
  • Als de patiënt loopt op hardloopschoenen met een te hoge mediale ondersteuning, zoals een antipronatieschoen, kan men overwegen op een neutrale schoen te gaan lopen.
  • Beenlengteverschillen corrigeren als deze ontstaan zijn door een eerder opgelopen botfractuur in een been.

Patiënt start met een oefenprogramma bestaande uit spierversterkende oefeningen. Zij krijgt het advies om deze oefeningen minimaal drie maanden driemaal per week uit te voeren en daarna eenmaal per week te onderhouden. Drie weken na het begin van de oefentherapie begint patiënt weer voorzichtig met hardlopen, rekening houdend met de looptechniek. Verder loopt zij zo veel mogelijk aan de rechterzijde van de weg.

Follow-up
De klachten zijn niet meer opgetreden.

Bespreking

Een tractus-iliotibialisfrictiesyndroom ontstaat als er overmatige frictie optreedt van de tractus over de trochanter major of over de laterale femurepicondyl. Het geïrriteerde weefsel kan bot, pees, slijmbeurs en/of vetweefsel zijn. Als het frictioneren ter hoogte van de heup gepaard gaat met een ‘knoep’, dan wordt gesproken van een snapping hip.

Het is opmerkelijk dat bij deze patiënt beide lokalisaties drukpijnlijk zijn. Dit kan te maken hebben met een verminderde omvang van de bovenbeenmusculatuur, vooral van de m. vastus lateralis, die direct onder de tractus gelegen is. De tractus bevindt zich, als de onderliggende spier een geringe omvang heeft, dicht bij de femurschacht zodat gemakkelijker frictie ontstaat. Vooral duursporters kennen dit probleem. Soms ontstaat de verminderde omvang doordat de patiënt in korte tijd veel is afgevallen; binnen de spier verdwijnt dan vetweefsel waardoor de omvang afneemt. Een andere oorzaak is een langdurige periode van bewegingsarmoede, al of niet door ziekte, met als gevolg atrofie en omvangverlies van de bovenbeenmusculatuur. De therapie bestaat dan vooral uit krachttraining van de bovenbeenmusculatuur, zodat de omvang van deze musculatuur weer toeneemt.

Bron: Boek Onderzoek en behandeling van sportblessures van de onderste extremiteit, hoofdstuk 7 Laterale bekken- en bovenbeenpijn links bij een 43-jarige vrouw, optredend tijdens hardlopen
Beeld: Fotolia


 Tip

Boeken

 Cover Onderzoek en behandeling van de knie_9789031352050-157-3d_CropThema     Cover Onderzoek en behandeling van sportblessures van de onderste extremiteit9789031391905-157-3d_CropSMxll      Cover Onderzoek en behandeling van anterieure kniepijn 9789031385867-157-3d_CropThema

Cover Evidence based diagnostiek van het bewegingsapparaat_Verhagen_9789036807609-157-3d_CropFA  Cover Aandoeningen van het bewegingsapparaat_9789031315727-157-3d_CropSMFACover Onderzoek en behandeling van de voet 9789031375837-115_CropThema  Onderzoek en behandeling van peesaandoeningen – tendinose_9789031347636-76