Casus | Kogelstoter met chronische pijn aan het dorsale aspect van de pols

Bij een 20-jarige kogelstoter waren geleidelijk klachten aan de pols ontstaan. Het betrof zijn rechterpols en de klachten traden vooral op in de voorbereidingsfase van het stoten, waarbij de 7,25 kilo zware kogel boven het hoofd gehouden wordt, de elleboog licht gebogen is en de pols zich in maximale extensie bevindt.

De eerste maanden wist de atleet de klachten te beperken door een elastische bandage rondom de pols te dragen en het proberen de pols net niet maximaal te extenderen. Door het opvoeren van de trainingsintensiteit en het steeds frequenter werken met halters namen de klachten progressief toe. De clubarts en de fysiotherapeut dachten dat de klachten het gevolg waren van een ganglion, of zelfs van carpale instabiliteit. Hierna volgde een lange periode van bijna anderhalf jaar met alle mogelijke en onmogelijke fysiotechnische behandelingen, medicatie en twee infiltraties met een corticosteroïd en langdurige trainingsonderbrekingen. Dat mocht echter niet baten en de patiënt werd voor een derde opinie verwezen naar een onafhankelijke fysiotherapeut.

Status praesens
Patiënt is een bekende sporter met veel talent en ambitie. Twee jaar geleden stond hij op het punt door te dringen tot de Europese top van kogelstoters, maar door het blessureleed is daarvan niets terechtgekomen. Patiënt heeft eigenlijk niet veel hoop meer op genezing en heeft zich intussen meer toegelegd op discuswerpen, waarbij hij geen last van zijn pols heeft. Aan werpdriekampen doet hij nog wel mee, maar dan stoot hij de kogel maximaal drie keer en stopt dan. Ook met gewichtheffen is hij gestopt omdat daarbij steeds de pijn werd geprovoceerd zodra de pols in maximale extensie kwam. Nu traint hij vooral met fitnessapparaten waarbij de pols wordt ontzien.

Inspectie
Ter hoogte van de carpometacarpale iii-verbinding is een duidelijke zwelling zichtbaar in vergelijking met de niet-aangedane linkerpols. Er is geen sprake van roodheid.

Palpatie
De zwelling voelt bothard aan en de consistentie verandert niet tijdens flexie-extensie van de pols, zoals dat bij een klassieke polscyste vaak wel het geval is. Er is geen fluctuatie en de huidtemperatuur is normaal.

Functieonderzoek
Alleen maximale passieve extensie van de pols provoceert de pijn enigszins.

Interpretatie
Er lijkt sprake van de typische symptomatologie die past bij een ‘carpal boss’: een osteofyt ter hoogte van de basis van os metacarpale ii en/of iii en op het distale aspect van het dorsum van de hiermee articulerende carpalia, respectievelijk het os trapezoideum en het os capitatum. In dit geval is de lokalisatie met name de carpometacarpale iii-verbinding (palpatie). Dit is tevens de aanhechtingsplaats van de m. extensor carpi radialis brevis. Deze pees kan op den duur zelfs een stukje van de osteofyt lostrekken. Soms vormt zich een bursa tussen de osteofyten en de huid. Aanvullend onderzoek in de vorm van conventioneel röntgenonderzoek is aangewezen, waarbij alleen op de laterale opname de afwijking te zien is.

Aanvullend onderzoek
De laterale opname toont duidelijk de osteofyten op de basis van os metacarpale iii en het os capitatum. Tussen deze osteofyten is een afgebroken botstukje zichtbaar, waarschijnlijk een avulsie die is veroorzaakt door de m. extensor carpi radialis brevis.

https://static-content.springer.com/image/chp%3A10.1007%2F978-90-313-7025-2_17/MediaObjects/978-90-313-7025-2_17_Fig1_HTML.jpg

Figuur 1: Laterale röntgenfoto van de pols toont osteofyten op de basis van os metacarpale iii en het os capitatum. Tussen deze osteofyten is een afgebroken botstukje zichtbaar, waarschijnlijk een avulsie, veroorzaakt door de m. extensor carpi radialis brevis.

Diagnose
Carpal boss

Therapie
Patiënt ontvangt uitgebreid uitleg over zijn aandoening en de therapeutische mogelijkheden worden met hem besproken: de fysiotherapeut stelt hem voor een brace te laten maken die de maximale extensie van de pols verhindert. Zo nodig kunnen de osteofyten operatief worden verwijderd. Patiënt kiest voor de brace en wijst de mogelijkheid van een operatie resoluut af. Het gaat inmiddels steeds beter met zijn discuswerpen en ook speerwerpen en hij is bang dat de operatie ongunstige gevolgen zou kunnen hebben voor deze werpnummers. Twee weken later is, na een aantal correcties, de brace klaar en patiënt is daarmee heel tevreden. Patiënt kan nu weliswaar drie keer zonder pijn stoten, maar wanneer hij echter meer pogingen onderneemt, komt de pijn weer terug omdat het met de brace niet lukt om gedurende een langere periode de extensie volledig te verhinderen.

Bron en beeld: Onderzoek en behandeling van de hand – het polsgewricht


 Tip

Lees meer (casuïstiek) over de hand en het polsgewricht in de boeken:

WitregelsCover Onderzoek en behandeling van de hand 9789031348763-115         Cover Evidence based diagnostiek van het bewegingsapparaat_Verhagen_9789036807609-157-3d_CropFA