Een 18-jarige patiënt met lichte koorts, uitslag en een pijnlijke pols, met dramatische afloop

Een 18-jarige vrouw stond ‘s morgens op met een grieperig gevoel: zij was koortsig en voelde zich niet lekker. De temperatuur was 37,5° C. Ondanks aandringen van haar moeder om thuis te blijven, ging zij toch naar school. Het waren haar eerste dagen op de hogeschool en zij wilde zo weinig mogelijk missen. Op weg naar huis in de bus sprak ze nog af met haar vriendin om later uit te gaan, maar eerst wilde zij nog even langs haar huisarts. Op dat moment had zij uitslag over het gehele lichaam en voelde zij zich zieker dan in de ochtend. Inmiddels had zij ook een matige pijn ontwikkeld ter hoogte van de rechterpols.

Inspectie

De uitslag is maculair (‘vlekkerig’) en verdeeld over het gehele lichaam, wegdrukbaar onder glasdruk en matig scherp afgelijnd. Er is geen herkenbaar patroon of een verdeling, die aan een specifieke (kinder)ziekte doet denken. Er worden drie petechiën (onderhuidse puntvormige huidbloedingen) op het abdomen gevonden. Deze bloedingen verdwijnen niet onder glasdruk. De pols is lichtrood en licht gezwollen.

Palpatie

De rechterpols is matig warm. De vlekken zijn niet geïndureerd (verhard).

Functieonderzoek

De passieve flexie en extensie in het rechterpolsgewricht zijn ongeveer evenveel beperkt. Het verdere onderzoek van de pols is negatief.

Interpretatie

Er is sprake van een capsulair patroon en, gezien de warmte en roodheid, dus een artritis van de pols. De combinatie maculae, petechiën en artritis is uiterst ongewoon en mogelijk zeer gevaarlijk. Petechiën zijn immers een alarmteken voor sepsis door meningokokken! Vandaar dat direct verder wordt gezocht in de richting van meningitis. Er is echter niet de geringste nekstijfheid. Ook is er bij navragen geen hoofdpijn, en zij had niet gebraakt. Er is ook geen fotofobie (lichtschuwheid). Wegens het vermoeden van een ernstige sepsis laten wij patiënt met spoed opnemen in het dichtstbijzijnde ziekenhuis.

Follow-up

Bij de acute opname zijn er niet direct nieuwe bevindingen. Men start onmiddellijk met intraveneuze antibiotica. Patiënt kijkt nog rustig televisie en leest nog wat, om op een normaal uur en zonder dat er klachten zijn bijgekomen te gaan slapen.
Tijdens de nachtelijke controles door de verpleegkundigen worden er geen bijzonderheden geconstateerd: patiënt slaapt rustig. Om ongeveer zes uur ‘s morgens treedt totaal onverwacht een epileptisch toeval op, waarna ze spontaan gedecerebreerd is!
Onmiddellijk wordt vervolgens een CT-scan van de hersenen gemaakt: deze toont hersenoedeem. Patiënt wordt nu met spoed naar een gespecialiseerde kliniek vervoerd, waar men direct een lumbaalpunctie verricht, die de diagnose van meningokokkenmeningitis bevestigt. Patiënt overlijdt 24 uur later als gevolg van oedeem van de hersenstam.

Diagnose

Artritis van de pols als gevolg van een meningokokkenmeningitis

Bespreking

Deze casus met zeer tragische afloop is vooral leerzaam omdat een ogenschijnlijk banale griepachtige klacht, met toch enkele onverwachte verschijnselen (artritis van de pols en maculae) de (terecht gealarmeerde) huisarts ertoe aanzet verder en meer specifiek te gaan zoeken.

Petechiën bij een (licht) koortsige patiënt moeten altijd een zeer indringende alarmbel doen rinkelen. Ondanks de afwezigheid van meningeale tekens en de ingestelde behandeling met antibiotica ontwikkelde patiënt toch een duidelijk, fulminant evoluerende bacteriële meningitis. Waarschijnlijk is de aandoening hematogeen begonnen, om zich later ter hoogte van de meninges te ontwikkelen. Meningokokkeninfecties bij adolescenten hebben de neiging om met minder duidelijke klinische symptomen, zoals hoge koorts en nekstijfheid, gepaard te gaan, zodat hier het risico van een laattijdige diagnose groter wordt.

Bron: Onderzoek en behandeling van artrose en artritis, hoofdstuk 7


Tip

Lees meer casuïstiek over artrose en artritis in:

Cover Onderzoek en behandeling van artrose en artritis_9789031362301-157-3d_CropThema  Cover Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers_9789031380787-115_CropThema   Cover Onderzoek en behandeling van de knie_9789031352050-157-3d_CropThemaCover Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen 9789031391882-157-3d_Crop