Liespijn bij draaibewegingen van de heup | Tijdelijk open access

Een 28-jarige man komt op het spreekuur en klaagt over linkszijdige liespijn die optreedt bij bepaalde draaibewegingen van de heup. Hij speelt al voetbal sinds zijn zesde. De klachten zijn een drietal jaren geleden begonnen en nu is de pijn zo hevig geworden dat hij geen volledige wedstrijd meer kan spelen. Hij speelt als verdediger en geeft vaak verre, lange passes. Hij vermeldt vooral toenemende pijn als hij veel passes heeft gegeven.

2.1 Inspectie en algemene palpatie

Geen bijzonderheden.

2.2 Functieonderzoek

  • Klinisch is er een normale beweeglijkheid van de heup aanwezig.
  • Flexie-adductie-interne rotatie-test (FADIR) provoceert duidelijk herkenbare pijn. De pijn kan telkens opnieuw worden uitgelokt met de FADIR-test (zie ▶ Bijlage II).
  • De McCarthy-test 1 is positief: met de heupen in gefixeerde flexie treedt pijn op in de lies bij het extenderen van de aangedane heup (figuur 2.1).

Artikel 28 jarige voetballer 312680_1_Nl_2_Fig1_HTML

Figuur 2.1. De McCarthy-test van de linkerheup: met de heupen in gefixeerde flexie ontstaat pijn in de lies (of een pijnlijke klik) bij het extenderen van de aangedane heup.

Het verhaal van de patiënt en de positieve FADIR- en McCarthy-test doen zeker denken aan een labrumletsel, waarschijnlijk op basis van cam impingement. 1

Interpretatie

Bij een cam -heup wijkt de overgang van femurhals naar femurkop af van het gemiddelde. Het collum femoris is minder concaaf en krijgt hierdoor min of meer de vorm van een pistoolgreep. Een dergelijke afwijking wordt ook wel een ‘pistol grip deformity’ genoemd (figuur 2.2). Bij flexie-adductie-endorotatie van een cam-heup kan gemakkelijk contact ontstaan tussen femurhals en de anterolaterale acetabulumrand. Men noemt dit cam impingement of femoroacetabulair impingementsyndroom (FAI ) : zie ook H. 3. Het labrum acetabulare kan door een femoroacetabulair impingement gemakkelijk beschadigd worden.

Cam-heup

Cam-heup 28 jarige voetballer 312680_1_Nl_2_Fig2_HTML

Figuur 2.2. Bij een cam-heup wijkt de overgang van femurhals naar femurkop af van het gemiddelde. Een dergelijke afwijking wordt ook wel een pistol grip deformity genoemd.

2.3 Aanvullend onderzoek

Er wordt een artro-MRI uitgevoerd: deze toont een labrumscheur anterolateraal in de heup (figuur 2.3), met vermoeden van een kraakbeenletsel ter hoogte van de verbinding tussen labrum en kraakbeen, en er is ook duidelijk een cam (figuur 2.2) te zien.

https://static-content.springer.com/image/chp%3A10.1007%2F978-90-368-0356-4_2/MediaObjects/312680_1_Nl_2_Fig3_HTML.jpg

Figuur 2.3. Een artro-MRI toont een labrumscheur anterolateraal in de heup.
Patiënt krijgt een intra-articulaire proefinfiltratie met alleen een anestheticum, waarna patiënt enkele uren, zelfs na provocatie, geen pijn meer voelt. Dit bevestigt de diagnose van cam impingement met een labrumletsel en mogelijk ook een kraakbeenletsel.
Omdat de enige behandeling een heupartroscopie is, wordt deze enkele weken later uitgevoerd. Hierbij vinden we een labrumscheur aan de articulaire zijde van het labrum.

Diagnose
Labrumletsel ten gevolge van femoroacetabulair cam impingement.

2.4 Therapie

De labrumscheur (figuur 2.5A) wordt gedebrideerd met een shaver. Er is een separatie in de verbinding tussen labrum en kraakbeen (figuur 2.5B) en er is een kleine delaminatie 2 van het kraakbeen te zien, wat een kleine kraakbeenflap geeft. De flap wordt weggenomen (figuur 2.5C) en er wordt een icepicking (microfracture-techniek: figuur 2.4, figuur 2.5F en figuur 2.5G) uitgevoerd. Vervolgens wordt via het perifeer compartiment van de heup (figuur 2.6) de cam eveneens weggenomen (figuur 2.5H en figuur 2.5I).

https://static-content.springer.com/image/chp%3A10.1007%2F978-90-368-0356-4_2/MediaObjects/312680_1_Nl_2_Fig4_HTML.gif

Figuur 2.4. Bij de microfracture-techniek worden artroscopisch microfracturen in het subchondrale bot gemaakt met behulp van een priem. Hierdoor vormt zich gemakkelijker fibreus kraakbeen dat zich bovendien kan verankeren in de fractuurgaten. (Naar Mithoefer). 2

https://static-content.springer.com/image/chp%3A10.1007%2F978-90-368-0356-4_2/MediaObjects/312680_1_Nl_2_Fig5_HTML.jpg

Figuur 2.5. Artroscopie met behandeling. A. Labrumscheur (pijl). B. Junctieletsel tussen labrum en gewrichtskraakbeen. C. Shaven van het labrumletsel. D. Situatie na het shaven. E. Kraakbeenletsel . F. Icepicking (microfracture-techniek). G. Icepicking . H. De cam wordt via het perifeer compartiment weggenomen. I. Situatie na wegneming van de cam.

https://static-content.springer.com/image/chp%3A10.1007%2F978-90-368-0356-4_2/MediaObjects/312680_1_Nl_2_Fig6_HTML.gif

Figuur 2.6. Compartimenten van de heup.

2.5 Follow-up

  • Patiënt verblijft één nacht in het ziekenhuis.
  • Gedurende een week mag patiënt met twee krukken wandelen, waarbij een steunverbod geldt aan de geopereerde zijde.
  • Vervolgens mag patiënt tot zes weken na de ingreep rustig rondwandelen en passieve oefeningen doen.
  • Vanaf de zevende week mag patiënt intensiever oefenen.
  • Sporthervatting wordt toegelaten vanaf drie maanden.

Deze patiënt had na drie maanden nog zeurende pijn na inspanningen, maar zeker niet meer de pijn van vóór de operatie. Deze zeurende pijn is het gevolg van het feit dat er ook een kraakbeenletsel aanwezig was. Patiënt kreeg daarom inspuitingen met viscosupplementatie , namelijk driemaal een intra-articulaire injectie met een gel die glucosamine en hyaluronzuur bevat, teneinde de kraakbeengenezing te bevorderen.

Na vijf maanden is patiënt volledig klachtenvrij en kan weer voetballen.

Literatuur
1. Wang WG, Yue DB, Zhang NF, Hong W, Li ZR. Clinical diagnosis and arthroscopic treatment of acetabular labral tears. Orthop Surg. 2011 Feb;3(1):28-34.
2. Mithoefer K, Williams RJ 3rd, Warren RF, Potter HG, Spock CR, Jones EC, Wickiewicz TL, Marx RG. Chondral resurfacing of articular cartilage defects in the knee with the microfracture technique. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am. 2006 Sep;88 Suppl 1 Pt 2:294-304.

Voetnoten
1 De Engelse term ‘cam’ betekent nok. Een cam shaft (nokkenas) is een as die niet rond van vorm is maar een ‘bobbel’ ofwel ‘nok’ bevat. Een nokkenas wordt gebruikt om een draaiende beweging om te zetten in een op-en-neer gaande beweging.
2 Delaminatie: loslating van de verschillende samenhangende lagen.

Witregelscover

Bron: Onderzoek en behandeling van het bekken

Het boek is te koop in de BSL Shop.