Pijn en functieverlies rechterschouder | Casuïstiek uit de praktijk

Een 74-jarige, rechtshandige vrouw komt op de afdeling Orthopedie met aanhoudende pijn en functieverlies ter hoogte van de rechterschouder. De klachten bestaan reeds meerdere jaren. In die periode werd zij telkens goed geholpen met medicatie, lichte fysiotherapie en enkele corticosteroïd-infiltraties. Maar sinds enkele maanden is de pijn erg toegenomen en lijdt haar dagelijks functioneren onder de klachten. De vrouw verkeert in een goede algemene gezondheid en is nog erg actief.

1. Inspectie en algemene palpatie

We zien een algemeen fitte vrouw. De schouder oogt vrij normaal. Bij palpatie zijn het anterieure kapsel en de bicepsregio pijnlijk. Het AC-gewricht is niet gevoelig. Er is alleen wat atrofie zichtbaar ter hoogte van de supra- en infraspinatusfossa.

2. Functieonderzoek

  • De passieve mobiliteit is nagenoeg volledig maar wel pijnlijk.

  • De actieve mobiliteit is fors beperkt: anteflexie is maximaal 60°, abductie 60°, exorotatie 20° en endorotatie tot aan L11.

  • Bij het testen van de kracht tegen weerstand zien we aanzienlijk krachtsverlies voor zowel de m. supraspinatus (3/5) als infraspinatus (3/5). De m. subscapularis is nog krachtig.

3. Aanvullend onderzoek

Het standaard radiografisch onderzoek toont een complete obliteratie2 van de glenohumerale gewrichtsspleet en vernauwing van de acromiohumerale ruimte. De humeruskop is volledig superieur gemigreerd en maakt contact met het reeds verdunde acromion (fig. 4.1). De superieure migratie wijst op rotatorcuffinsufficiëntie .

https://static-content.springer.com/image/chp%3A10.1007%2F978-90-368-1631-1_4/MediaObjects/393610_1_Nl_4_Fig1_HTML.jpg
Figuur 4.1 De voor-achterwaartse röntgenfoto toont obliteratie van de glenohumerale gewrichtsspleet, vernauwing van de subacromiale ruimte en superieure migratie van de humeruskop.

Een aanvullend CT-onderzoek bevestigt een chronische rotatorcuffartropathie met uitgesproken botverlies en posterieure slijtage van het glenoid (fig. 4.2).

https://static-content.springer.com/image/chp%3A10.1007%2F978-90-368-1631-1_4/MediaObjects/393610_1_Nl_4_Fig2_HTML.jpg
Figuur 4.2 Aanvullend CT-onderzoek bevestigt een chronische rotatorcuffartropathie met uitgesproken botverlies en posterieure slijtage van het glenoid.

Om een beter beeld te krijgen en een eventuele prothese-ingreep beter te kunnen voorbereiden wordt de CT-scan gesegmenteerd en omgezet in een 3D-beeld (fig. 4.3). Hierdoor kan de chirurg de structurele afwijkingen ter hoogte van het glenoidale bot beter beoordelen en de plaatsing van een eventuele prothesecomponent nauwkeurig virtueel inplannen.

https://static-content.springer.com/image/chp%3A10.1007%2F978-90-368-1631-1_4/MediaObjects/393610_1_Nl_4_Fig3_HTML.jpg
Figuur 4.3 De CT-scan wordt omgezet in een driedimensionaal beeld om plaatsing van een eventuele prothesecomponent virtueel te kunnen inplannen.

Diagnose

Chronische rotatorcuffscheurartropathie (RCTA) bij een bejaarde, maar nog actieve vrouw in goede algemene gezondheid.

4. Therapie

Gezien het falen van de conservatieve therapie, de negatieve impact van de klachten op het dagelijks functioneren en de levenskwaliteit van de patiënt, valt een heelkundige ingreep te overwegen. De enige oplossing is het plaatsen van een omgekeerde schouderprothese, waarmee zowel pijnverlichting als een verbeterde schouderfunctie kan worden verkregen.

Bij de omgekeerde schouderprothese wordt een bolvormige glenosfeer ter hoogte van het glenoid geïmplanteerd die articuleert met een gesteelde, humerale component met een proximale cup. Doordat het centrum van rotatie naar mediaal en inferieur wordt gebracht, kan de schouder tot 50 % meer deltoideuskracht ontwikkelen en kan er weer een goede elevatie en abductie verkregen worden ondanks afwezigheid van de rotatorcuffspieren.

Bij deze patiënt is de slijtage ter hoogte van de glenoidale zijde echter dermate uitgesproken, dat het bot geen component kan dragen. Hiervoor is een bijkomende botopbouw nodig. In haar geval wordt preoperatief gebruikgemaakt van virtuele planningssoftware waarmee de plaatsing van de botgreffe3, het implantaat en de schroeven zeer nauwkeurig kan worden voorbereid. Tijdens de ingreep kan de chirurg gebruikmaken van patiëntspecifiek instrumentarium (PSI) waarmee het preoperatieve plan accuraat kan worden uitgevoerd.

De operatie (fig. 4.4) verloopt zonder complicaties.

https://static-content.springer.com/image/chp%3A10.1007%2F978-90-368-1631-1_4/MediaObjects/393610_1_Nl_4_Fig4_HTML.jpg
Figuur 4.4 a De preparatie van het glenoid wordt uitgevoerd met een patiëntspecifiek instrument dat de chirurg begeleidt. b De glenoidale component en de botgreffe zelf worden ingebracht met een patiëntspecifieke houder, waardoor de positie erg accuraat is. c Op het einde van de ingreep wordt de prothese gereduceerd4 en is het schoudergewricht opnieuw stabiel.

Follow-up
De eerste zes weken dient de patiënt een abductieverband te dragen ter bescherming. In deze periode zijn alleen zachte mobilisaties van hand, pols en elleboog en pendeloefeningen ter hoogte van de schouder toegestaan om de ingroei van de botgreffe en prothesecomponent mogelijk te maken. In alle andere klassieke gevallen, waarbij geen botgreffe is gebruikt, kan er al sneller begonnen worden met passieve en geleid actieve mobilisaties.

De eerste zes weken
Na zes weken worden ter controle röntgenfoto’s gemaakt (fig. 4.5). Deze tonen een goede stand van de prothese. Nu kan het verband volledig weggelaten worden en mag de fysiotherapie uitgebreid worden. Hierbij wordt gewerkt aan herstel van de passieve mobiliteit, voornamelijk voor wat de elevatie in het scapulaire vlak betreft. Interne rotatie blijft gewoonlijk beperkt. Actief geassisteerde en actieve oefentherapie worden toegepast tot drie maanden postoperatief.

https://static-content.springer.com/image/chp%3A10.1007%2F978-90-368-1631-1_4/MediaObjects/393610_1_Nl_4_Fig5_HTML.jpg
Figuur 4.5 De röntgenfoto toont een goede stand van de prothese.

Zes weken tot drie maanden
Na drie maanden kan de fysiotherapeut/kinesitherapeut beginnen met spierversterkende oefeningen van de m. deltoideus (de rotatorcuffspieren functioneren immers niet meer) en functionele oefentherapie.

Na zes maanden
Na zes maanden heeft de patiënt een goed klinisch resultaat. De elevatie is zeer acceptabel en de endorotatie is zelfs normaal (fig. 4.6). Ze kan nu weer nagenoeg pijnvrij haar dagelijkse activiteiten uitvoeren.

https://static-content.springer.com/image/chp%3A10.1007%2F978-90-368-1631-1_4/MediaObjects/393610_1_Nl_4_Fig6_HTML.jpg
Figuur 4.6 Na zes maanden heeft de patiënt goed klinisch resultaat. De elevatie is zeer acceptabel en de endorotatie is zelfs normaal (foto met toestemming van MoRe Foundation).5

Het revalidatieprogramma staat in bijlage I beschreven van het boek Kunstgewrichten: bovenste extremiteit.

Voetnoten

  1. De endorotatie wordt gemeten door de hand zo hoog mogelijk op de rug te plaatsen en vervolgens de hoogte te noteren.
  2. Obliteratie: dichtgroeiing, verschrompeling van een holte. In dit geval: verdwijnen van de gewrichtsspleet.
  3. Greffe: ent, transplantaat.
  4. Reduceren: terugbrengen, reponeren.
  5. MoRe foundation: Stichting Orthopedie AZ Monica (Antwerpen): stichting ter ondersteuning van klinisch-wetenschappelijk onderzoek binnen de vakgebieden orthopedie en traumatologie.

Dit artikel komt uit het boek Kunstgewrichten: bovenste extremiteit. Dit boek maakt deel uit van de boekenreeks Orthopedische Casuïstiek met in totaal 25 themaboekjes: van onderzoek en behandeling van de elleboog, heup, nek, lage rug, knie en bekken tot sportblessures van de schouder, arm en hand. Ook verkrijgbaar als abonnement Orthopedische Casuïstiek Online.

Bron: Kunstgewrichten: bovenste extremiteit


Tip

Bestel nu de drie boeken over kunstgewrichten uit de boekenreeks Orthopedische Casuïstiek en blijf op de hoogte van de laatste ontwikkelingen. Per stuk te koop, of drie boeken tegelijk:
nu met 20 euro korting!

Cover Kunstgewrichten bovenste extremiteit_CropTw  Boek Kunstgewrichten knie en enkel 9789036812818-2000_CropTw   Cover Kunstgewrichten de heup_CropTw